Ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция в неврологии и психиатрии

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) — метод, основанный на стимуляции нейронов головного мозга переменным магнитным полем и регистрации ответов на стимуляцию с помощью электромиографии [1]. Его суть заключается в возникновении под действием сильного магнитного поля деполяризации мембран нервных клеток. Ритмическая ТМС (рТМС) — вид стимуляции, при которой генерируется серия импульсов, частота которых варьирует от 1 до 100 Гц. Разделяют два основных режима рТМС: низко- (<1 Гц) и высокочастотный (>5 Гц). Низкочастотная магнитная стимуляция вызывает снижение возбудимости нейронов коры головного мозга, что приводит к ингибиторному последействию, а высокочастотная — ее повышение, что оказывает стимулирующий эффект [2, 3]. Также выделяют «паттерновые» режимы стимуляции (прерывистая стимуляция тета-вспышками — iTBS, продолженная стимуляция тета-вспышками — cTBS), при которых стимулы предъявляются в виде специфических кластеров. Продолжительность последействия рТМС пропорциональна продолжительности стимуляции, общему числу стимулов и кратности сессий [4]. Физиологический (терапевтический) эффект рТМС и длительное (до 3 мес) последействие традиционно связывают с изменением синаптической пластичности за счет феноменов долговременной потенциации и депрессии (LTP и LTD) [5]. Цель настоящей работы — освещение основных возможностей неинвазивной стимуляции мозга с помощью рТМС с позиций доказательной медицины. При написании обзора использовали данные, найденные в базе PubMed за период с января 1994 г. по сентябрь 2014 г. (метаанализы, протоколы крупных рандомизированных слепых плацебо-контролируемых исследований и европейские руководства 2012—2014 гг. по безопасности и эффективности использования рТМС в неврологии [6, 7]), а также собственный опыт применения рТМС.

1. Нейрореабилитация после нарушений мозгового кровообращения (НМК)

В теории использование неинвазивной стимуляции мозга в постинсультной реабилитации связано с ее возможностью изменять возбудимость и функциональное взаимодействие отдельных регионов коры. Как известно, после НМК в значительной мере меняется взаимодействие зон M1, PMC, SMA (первичная моторная, премоторная, дополнительная моторная кора) обоих полушарий. Изменяя возбудимость этих регионов, можно модулировать нейропластические процессы, происходящие после НМК. В литературе обсуждается влияние неинвазивной стимуляции мозга на четыре основных симптома, инвалидизирующих пациента после НМК: моторный дефицит, афазию, пространственное игнорирование и постинсультную спастичность.

1.1. Моторный дефицит. В PubMed найдено 174 публикации по изучению влияния рТМС на моторные функции после инсульта около 500 пациентов [8—10]. Одна из первых работ [11], показавших терапевтическую эффективность низкочастотной рТМС здорового полушария у данной категории больных, была проведена в 2005 г. Позднее появилось большое число исследований [12—14], подтверждающих этот эффект. В некоторых исследованиях [15—17] показана эффективность высокочастотной стимуляции пораженного полушария в восстановлении моторных функций в острой и подострой стадиях инсульта. Дополнительные исследования выяснили, что рТМС оказывает наилучший эффект при локализации очага ишемии в подкорковых образованиях по сравнению с корковыми очагами [18, 19]. В исследовании [20] была доказана эффективность двусторонней стимуляции (1 Гц — непораженное полушарие; 10 Гц — пораженное) у пациентов с последствиями НМК. В Научном центре неврологии в настоящее время также проводится слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности рТМС, в ходе которого показано, что высокочастотная стимуляция пораженного полушария более предпочтительна для снижения спастичности; низкочастотная стимуляция достоверно улучшает моторные функции по шкале Fugl—Meyer, а стимуляция обоих полушарий приводит к увеличению повседневной жизненной активности по индексу Бартел [21, 22]. Показано [23, 24] положительное влияние высокочастотной рТМС моторных представительств глотки и пищевода на функцию глотания у постинсультных больных. Неопределенной остается ситуация с паттерновыми режимами iTBS и cTBS. В одних работах [25—27] установлен положительный эффект iTBS пораженного полушария. Напротив, в контролируемом исследовании с участием 41 пациента после инсульта [28] оба режима были неэффективными. По данной тематике опубликованы три метаанализа. В одном из них, включившем 34 публикации (392 пациента), было показано достоверное уменьшение степени пареза руки в ответ на рТМС [8]. При этом низкочастотная стимуляция здорового полушария была более эффективна, чем высокочастотная. Наилучший эффект достигался у пациентов с подкорковой локализацией инсульта. Кроме того, была продемонстрирована безопасность и эффективность применения режима iTBS в пораженном полушарии. Однако метаанализ 2013 г. [9], включивший 19 исследований (588 пациентов), показал неэффективность этих протоколов рТМС. В последнем метаанализе 2014 г. [10], включившем 8 исследований (273 пациента), вновь показано, что рТМС (как высоко-, так и низкочастотная) достоверно улучшает функции руки и облегчает движения пальцев Совокупность опубликованных данных позволила присвоить класс доказательности B применению низкочастотной стимуляции зоны M1 непораженного полушария у пациентов в восстановительном периоде инсульта (через 6 мес); уровень С — высокочастотной стимуляции зоны М1 пораженного полушария у пациентов в острой и подострой стадиях инсульта и низкочастотной стимуляции непораженного полушария в острой и подострой стадиях.

1.2. Афазия. В PubMed представлено 75 статей, описывающих клинические случаи, а также несколько плацебо-контролируемых исследований. В большинстве из них использовалась низкочастотная стимуляция гомолога зоны Брока в правом полушарии. В ряде работ [29—31] была показана эффективность ТМС при разных формах афазии, однако в других [32, 33] — не было получено достоверных отличий между реальной стимуляцией правого полушария и его имитацией. Существуют работы [34], посвященные использованию возбуждающих режимов стимуляции пораженного полушария. Позднее были получены данные [35, 36] о том, что стимуляция нижних лобных извилин обоих полушарий (низкочастотная — правого и высокочастотная — левого) также достоверно улучшает речевые функции. Однако в настоящее время все еще недостаточно доказательной базы для однозначного суждения об эффективности и месте рТМС в реабилитации постинсультных речевых нарушений.

1.3. Неглект-синдром. Одностороннее пространственное игнорирование (неглект-синдром) встречается у 30% пациентов, перенесших инсульт, и значительно ограничивает их реабилитацию. В открытых исследованиях [37— 40] при низкочастотной стимуляции левой теменной коры был отмечен положительный эффект. Единственное плацебо-контролируемое исследование [41] показало бо`льшую эффективность высокочастотной стимуляции правой теменной коры по сравнению с низкочастотной и имитацией стимуляции в остром периоде инсульта. Кроме того, в ряде нерандомизированных клинических исследований [42—44] показана эффективность режима cTBS левой задней теменной области в терапии неглектсиндрома. Описанные исследования позволили присвоить класс доказательности С протоколу стимуляции в режиме cTBS с воздействием на левую заднюю теменную область.

1.4. ТМС для лечения постинсультной спастичности. В 2013 г. проведено единственное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование [45], в котором показана эффективность низкочастотной стимуляции зоны M1 непораженного полушария: у 90% пациентов после окончания курса стимуляции и 55,5% — во время последующего 4-недельного периода наблюдения отмечалось снижение спастичности >1 балла по модифицированной шкале Ashworth (MAS). В Научном центре неврологии РАН в настоящее время проводится исследование [46], в ходе которого показано достоверное снижение постинсультной спастичности при высокочастотной стимуляции пораженного полушария (частота 10 Гц, 200 стимулов/сессия, 10 сессий). Пока не накоплено достаточного количества публикаций об эффективности высокочастотной стимуляции для снижения церебральной спастичности, что обусловливает необходимость проведения дополнительных ис-следований по оценке эффективности различных протоколов рТМС у перенесших инсульт больных.

2. Болезнь Паркинсона (БП)

В PudMed найдено 159 публикаций по теме применения рТМС при БП, из них 15 — плацебо-контролируемые исследования, включающие 454 пациента с БП. Основной проблемой при их анализе является чрезвычайная разнородность пациентов с БП даже в пределах одной работы [6]. В метаанализе 10 публикаций (275 пациентов) [47] показано, что высокочастотная стимуляция зон M1 и PMC является эффективным методом улучшения моторных функций при БП по сравнению с низкочастотной. Напротив, низкочастотная стимуляция ухудшает моторные функции при БП, вызывая увеличение времени выполнения задания [48, 49] и усиление ригидности [50]. Опираясь на эти данные, применять низкочастотную стимуляцию моторных зон при БП не рекомендуется. Было показано достоверное улучшение движений после подпороговой стимуляции М1 с частотой 5 Гц [51]. Данный эффект был подтвержден в 25 независимых исследованиях. Эффект достигался при стимуляции как одного полушария [50, 52—56], так и обоих [57—59]. В то же время есть негативные результаты [60—63], не позволяющие сделать заключение об однозначной эффективности высокочастотной односторонней стимуляции при БП. Однако в данных работах была произведена оценка эффективности использования для стимуляции стандартных 8-образных катушек. Использование других видов койлов (круглый или H-койл) позволяет оказывать менее локальное, однако более глубинное действие. Применение круглого койла достоверно увеличивало скорость ходьбы при двусторонней высокочастотной стимуляции зоны М1 [64]. Было показано [65] достоверное улучшение моторных функций по шкале UPDRS-III у 27 пациентов с БП, подвергшихся высокочастотной (10 Гц) рТМС с двух сторон с применением H-койла на зоны M1 и дорсолатеральной префронтальной коры (DLPFC). Таким образом, возможный антипаркинсонический эффект рТМС при БП доказан для высокочастотной стимуляции зоны М1, предпочтительнее с двух сторон и койлами с увеличенной зоной стимуляции (круглые, H-койлы).

3. Фокальные дистонии (писчий спазм, блефароспазм)

В PubMed обнаружено 44 публикации об использовании рТМС при различных формах дистонии. Большинство из них связано с применением низкочастотных протоколов, направленных на зоны М1, PMC, первичную сенсорную кору (S1) и цингулярную извилину. Однако все публикации трудно сопоставимы и включают малое число пациентов. Данные об эффективности низкочастотной стимуляции зоны M1 у пациентов с писчим спазмом неоднозначны и не могут служить основанием для подтверждения эффективности данного протокола при дистонии, так как в исследования включались гетерогенные группы больных, а режимы стимуляции отличались [66, 67]. В нерандомизированном клиническом исследовании 2010 г. [68] показано достоверное улучшение моторных функций у пациентов с писчим спазмом после однократной сессии низкочастотной стимуляции зоны S1. У пациентов с блефароспазмом было выявлено [69] клиническое улучшение после низкочастотной стимуляции передней цингулярной коры с помощью круглого или H-койла. Таким образом, для фокальных форм дистонии потенциально эффективным протоколом является низкочастотная стимуляция премоторной коры, однако для уточнения степени доказательности необходимо проведение дополнительных исследований.

4. Болевые синдромы

Согласно статистическим данным, до 1 /2 всего взрослого населения когда-либо испытывали болевые ощущения продолжительностью более 3 мес, при этом от 10 до 20% пациентов страдают от клинически значимой боли. Элементы хронической нейропатической боли встречаются у 6—8% взрослого населения [70, 71]. Только у 30— 40% больных проводимая фармакотерапия позволяет достичь достаточного обезболивающего эффекта (снижение выраженности болевого синдрома более чем на 50% по визуальной аналоговой шкале — ВАШ) [72].

4.1. рТМС в лечении хронической нейропатической боли. В PubMed насчитывается 68 публикаций, включая 19 плацебо-контролируемых исследований, посвященных лечению хронической нейропатической боли. Было продемонстрировано [73—79] отсутствие достоверного обезболивающего эффекта при низкочастотной стимуляции первичной моторной коры полушария, противоположного локализации боли. Низкочастотная рТМС оказалась неэффективна в лечении хронических нейропатических болей (уровень доказательности В). С 2001 г. было проведено 20 исследований по оценке эффективности высокочастотной рТМС. В трех исследованиях (50 пациентов) при стимуляции зоны М1 была показана неэффективность высокочастотной рТМС [77, 78, 80]. Однако в этих работах использовалась круглая катушка, которая не обеспечивает локального воздействия на стимулируемую зону [81]. В остальных исследованиях высокочастотная рТМС была эффективна по сравнению с плацебо. При этом в некоторых работах проводился только один сеанс рТМС, и обезболивающее действие оценивали непосредственно после стимуляции [73—75, 79, 82— 86]. Однако более важным результатом является доказательство долговременного обезболивающего эффекта нескольких последовательных сеансов рТМС при хронических нейропатических болях различной этиологии [87, 88] и фантомных болях [89]. Опубликовано несколько систематических обзоров и метаанализов [75, 90—94], посвященных исследованию эффектов рТМС при хронических болях. В них подтверждается неэффективность низкочастотной рТМС и эффективность высокочастотной (уменьшение боли более чем на 30% у 46—62% пациентов и более чем на 50% у 29% пациентов), отмечается возможность получения умеренного долговременного эффекта при использовании серии сеансов рТМС. По данным метаанализа A. Leung и соавт. [92], как при оценке в целом, так и при разделении на группы в зависимости от этиологии болевого синдрома отмечено его достоверное снижение у больных, получавших рТМС, по сравнению с плацебо. При этом наибольший анальгетический эффект отмечался у пациентов с невралгией тройничного нерва (снижение по ВАШ на 28,8%), несколько меньший — у больных с центральным постинсультным болевым синдромом (на 16,7%), травмой спинного мозга (на 14,7%), повреждением спинномозго вого нервного корешка (на 10,0%) и периферического нерва (на 1,5%). Использование режима интермиттирующих θ-вспышек (iTBS), также повышающего возбудимость нейронов, не показало свою эффективность, кроме одного исследования, в котором проведению высокочастотной рТМС предшествовала стимуляция θ-вспышками. Такой комбинированный протокол был более эффективен по сравнению с изолированным применением высокочастотной стимуляции [95]. В России также опубликованы пилотные данные [96, 97], показывающие эффективность высокочастотной стимуляции зоны М1 контралатерального локализации боли полушария в лечении центрального постинсультного болевого синдрома. Таким образом, высокочастотная рТМС первичной моторной коры (М1) контралатерального области боли полушария может быть рекомендована как эффективный метод терапии (уровень доказательности А).

4.2. Мигрень. Работы, посвященные использованию рТМС в лечении мигрени, немногочисленны [98—106]. В слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании эффективности рТМС зоны М1 левого полушария в лечении мигрени [105] было показано достоверное уменьшение частоты мигренозных приступов, интенсивности болей, степени инвалидизации пациентов. Клиническое улучшение связывалось с повышением уровня β-эндорфина в плазме крови. R. Lipton и соавт. [106] показали эффективность транскраниальной магнитной стимуляции затылочных долей одиночными стимулами для купирования мигренозного приступа, сопровождающегося зрительной аурой. Это быстро нашло применение в клинической практике: было разработано портативное устройство, одобренное для клинического применения FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) в 2014 г.

4.3. Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) 1-го типа. КРБС объединяет чувствительные, двигательные и вегетативно-трофические расстройства, которые ранее описывались как «рефлекторная симпатическая дистрофия» и «каузалгия». КРБС 1-го типа обычно развивается после микротравмы или длительной иммобилизации конечности (наложение лонгеты, гипса и др.). Болевой синдром при КРБС является нейропатической болью. В связи с этим рТМС может рассматриваться как потенциально эффективный метод обезболивания при КРБС 1-го типа. Проведено два рандомизированных плацебо-контролируемых исследования рТМС зоны М1 [107, 108], в которых показано достоверное уменьшение болевого синдрома непосредственно после сеанса, однако авторами была отмечена большая вариабельность длительности этого эффекта. Учитывая это, высокочастотная рТМС зоны М1 может быть рекомендована как возможно эффективная терапия КРБС 1-го типа (уровень доказательности С).

4.4. Фибромиалгия. У пациентов с фибромиалгией исследовали эффективность рТМС двух областей: зоны М1 и DLPFC. В 2006 г. было проведено открытое исследование [109], в котором показана эффективность низкочастотной рТМС правой DLPFC у 4 пациентов. Однако в исследовании схожего дизайна [110] 3 годами позже были получены отрицательные результаты, возможно, из-за малого количества стимулов в течение одной сессии. В исследовании E. Short и соавт. [111] на 20 пациентах продемонстрировано достоверное уменьшение болевого синдрома после 10 сеансов высокочастотной стимуляции левой DLPFC по сравнению с группой плацебо. Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности высокочастотной рТМС зоны М1 (2000 стимулов/сессия) [112] показало достоверное уменьшение болевого синдрома и улучшение качества жизни, сохранявшиеся в течение 1 мес. В дальнейшем было предложено [113] использовать «поддерживающие» сессии рТМС с целью увеличения длительности долговременного обезболивающего эффекта. Таким образом, существуют данные о положительном влиянии рТМС, однако недостаточное число работ, удовлетворяющих требованиям доказательной медицины, пока не позволяет рекомендовать ни один из протоколов неинвазивной стимуляции мозга для лечения фибромиалгии.

5. Эпилепсия

Как известно, 20% первично генерализованных и 60% фокальных форм эпилепсии являются фармакорезистентными [114]. В PubMed найдено 102 публикации по применению рТМС при эпилепсии, из них пять плацебо-контролируемых исследований. Проведенные исследования дали противоречивые результаты. Из пяти вышеупомянутых исследований [115—119] только в двух [117, 119] получены достоверные данные о снижении частоты приступов по сравнению с группой плацебо. В метаанализе 2011 г. [120], включавшем 11 плацебоконтролируемых исследований и 164 пациента, был сделан вывод о достоверном снижении частоты приступов при низкочастотной стимуляции эпилептического фокуса у больных с неокортикальными эпилепсиями и корковыми дисплазиями. Опубликованные данные с учетом всех ограничений все-таки позволили присвоить класс доказательности С (вероятно эффективный) низкочастотному режиму стимуляции эпилептического фокуса при его расположении в коре или непосредственной близости от локализации участка корковой дисплазии. В завершении этого раздела напомним, что одним из принципов лечения эпилепсии является непрерывность. Известно, что в случае применения медикаментозной терапии нерегулярный прием препаратов может вызвать ухудшение течения заболевания, вплоть до развития эпилептического статуса. Главным ограничением использования рТМС является то, что продолжительность курса стимуляции всегда ограничена, а длительность эффекта, как правило, не превышает 3 мес. Таким образом, использовать рТМС при фармакорезистентной эпилепсии следует с осторожностью, а коррекцию терапии проводить исключительно совместно с эпилептологом.

6. Тиннитус

Тиннитус (шум в ухе) — это субъективное ощущение звука любой частоты в ухе или голове при отсутствии внешнего звукового стимула. Распространенность тиннитуса среди взрослых составляет около 10—15% [121, 122]. В PubMed нами найдено 111 статей, включающих 20 плацебо-контролируемых исследований (601 пациент). В исследовании 2010 г. [123] проводилась низкочастотная (1 Гц) стимуляция первичной слуховой коры у 42 пациентов с фармакорезистентным тиннитусом. И в группе имитации, и в группе активной стимуляции показано достоверное уменьшение баллов по опроснику тиннитуса (Tinnitus questionnaire) непосредственно после сеансов рТМС, однако в группе имитации данный эффект сохранялся в течение 2 нед, тогда как в группе активной стимуляции подобный эффект регистрировался в течение 14 нед. В другом исследовании [124] также показана эффективность низкочастотной рТМС верхней височной коры в терапии тиннитуса по сравнению с плацебо, причем длительность эффекта была еще больше — как минимум 6 мес. В исследовании E. Khedr и соавт. [125] использовались различные протоколы стимуляции (1, 5, 25 Гц) левой височно-теменной коры. Лечение оказалось эффективным вне зависимости от частоты стимуляции, однако было отмечено, что чем больше продолжительность заболевания, тем менее выражен эффект рТМС. В систематическом обзоре 2011 г. [126] проанализировано пять крупных исследований (233 пациента). Только в одном плацебо-контролируемом исследовании было доказано достоверное улучшение качества жизни пациентов с тиннитусом после низкочастотной рТМС первичной слуховой коры, тогда как в двух других — достоверного различия между группами получено не было. В двух исследованиях достоверно снизилась громкость шума, однако суммарное число пациентов в этих исследованиях было невелико. Лишь в одном исследовании было показано частичное преимущество низкочастотной стимуляции (по сравнению с высокочастотной и имитацией) длительностью до 4 мес. Таким образом, низкочастотная рТМС первичной слуховой коры может быть использована в качестве альтернативной терапии шума в ушах (уровень доказательности С), однако требуется проведение дополнительных исследований.

7. Спастичность

Общепринятое определение спастичности было сформулировано Ж. Ланцем еще в 1980 г. [127]: «двигательное нарушение, являющееся частью синдрома поражения верхнего мотонейрона, характеризующееся скоростьзависимым повышением мышечного тонуса и сопровождающееся повышением сухожильных рефлексов в результате гипервозбудимости рецепторов растяжения». В PubMed найдено 16 исследований по изучению влияния ТМС на спастичность [46, 128—142]. Среди всех исследований только шесть являются двойными слепыми и имеют группу контроля [128—133]. 7.1. ТМС для лечения спастичности вследствие повреждения спинного мозга. В 1996 г. впервые было показано [139] снижение уровня спастичности в ногах после высокочастотной (25 Гц) стимуляции на уровне Th8 грудного позвонка у пациентов с рассеянным склерозом (РС). В 2007 г. были получены [140] аналогичные результаты у данной категории больных со спастичностью после высокочастотной (5 Гц) стимуляции зоны М1 ноги. Дальнейшие исследования [128, 129] подтвердили данные результаты для больных с РС, неполным повреждением спинного мозга вследствие травмы, миелита, опухоли. У пациентов с РС отмечено [131] снижение спастичности стимулируемой ноги при проведении рТМС зоны M1 как в режиме iТВS, так и iТВS в комбинации с лечебной физкультурой. Полученные данные свидетельствуют о возможной эффективности высокочастотной стимуляции зоны М1 при наличии очага поражения на уровне спинного мозга (класс С). Тем не менее, учитывая низкий класс достоверности исследований, необходимо проведение дополнительных, более крупных исследований для повышения уровня доказательности.

8. Депрессия

В PubMed найдено 786 публикаций, включая 61 плацебо-контролируемое исследование (3682 человека). В первых исследованиях эффективности рТМС в лечении депрессии [143, 144], которые начались еще в 90-х годах, в качестве мишени для стимуляции использовали вертекс. Однако в 1996 г. в экспериментах на здоровых добровольцах [145] было показано, что стимуляция префронтальных зон вызывает изменение настроения. Влияние рТМС при депрессии можно объяснить тем, что возбуждение с помощью высокочастотной рТМС префронтальной коры может активировать регуляторные пути, связывающие эту область с лимбической системой, отвечающей за эмоциональные реакции и регуляцию настроения. В 1997 г. на группе из 12 пациентов была показана эффективность рТМС левой дорсолатеральной префронтальной коры по сравнению с плацебо [146]. В 2007 г. были опубликованы результаты рандомизированного плацебо-контролируемого исследования [147], в котором принимал участие 301 пациент с резистентной депрессией без поддерживающей фармакотерапии во время стимуляции. Была показана эффективность длительной (20—30 сеансов в течение 4—6 нед) высокочастотной (10 Гц, 120% от моторного порога 3000 стимулов/сессия) стимуляции DLPFC слева по сравнению с плацебо. Полученные результаты были настолько убедительны, что годом позже FDA зарегистрировало использование данного протокола в лечении униполярного депрессивного расстройства у взрослых при отсутствии или недостаточной эффективности использования одного антидепрессанта в минимальной (или выше) терапевтической дозе и длительности в течение данного депрессивного эпизода. В России также проводились исследования [148], в которых была подтверждена высокая эффективность названного выше протокола. В 2009 г. был опубликован метаанализ [149], включавший 30 двойных слепых плацебоконтролируемых исследований и убедительно показавший эффективность высокочастотной стимуляции левой DLPFC по сравнению с имитацией стимуляции. В качестве альтернативы высокочастотной рТМС некоторыми исследователями [150] предлагалось использовать низкочастотную стимуляцию правой DLPFC. Однако результаты проведенных двойных слепых плацебоконтролируемых исследований оказались противоречивыми. В одних исследованиях была показана эффективность этого протокола, другие не продемонстрировали достоверных различий по сравнению с имитацией стимуляции [151—154]. Причиной могла служить различная мощность проведенных исследований [155]. Между тем по результатам метаанализа было все-таки показано [156] достоверное снижение значений по классическим шкалам оценки депрессивного расстройства после курса низ кочастотной рТМС правой DLPFC. В 2013 г. был опубликован другой метаанализ [157], показавший достоверную эффективность этого протокола, сравнимую с использованием антидепрессантов и высокочастотной рТМС левой DLPFC. На основании проведенных исследований был установлен уровень доказательности А для высокочастотной стимуляции левой DLPFC и уровень В для низкочастотной — правой. Таким образом, на сегодняшний момент депрессия — это одно из заболеваний, в лечении которых рТМС, несомненно, эффективна, что широко используется в клинической практике за рубежом и в нашей стране.

9. Тревожное расстройство

Более 20% людей в течение жизни переносят тревожные расстройства [158]. Показана эффективность низкочастотной стимуляции правой DLPFC при генерализованном тревожном расстройстве [159]; высокочастотной — как левой, так и правой DLPFC при посттравматическом тревожном расстройстве [160]; высокочастотной — левой DLPFC и низкочастотной — зоны SMA при обсессивно-компульсивном расстройстве [161, 162]. При паническом расстрой стве достоверных различий по сравнению с группой имитации стимуляции получено не было [163]. Однако класс проведенных исследований недостаточно высок. Для выработки рекомендаций по использованию рТМС в терапии тревожных расстройств необходимо проведение дополнительных исследований. В настоящее время только для посттравматического тревожного расстройства сформулированы рекомендации (уровень С) по применению высокочастотной рТМС правой DLPFC. В таблице мы суммировали терапевтические протоколы рТМС с доказанной эффективностью в терапии и реабилитации заболеваний нервной системы, а также пока еще требующие уточнения. На сегодняшний день однозначно установлена эффективность рТМС в лечении депрессии и нейропатической боли (уровень доказательности А); рТМС, вероятно, эффективна в нейрореабилитации для снижения моторного дефицита в восстановительном периоде инсульта (уровень доказательности В). Для таких заболеваний, как БП, тиннит, КРБС 1-го типа, эпилепсия, спинальная спастичность, неглект-синдром, эффект рТМС практически не вызывает сомнений (уровень доказательности С). Представленные данные позволяют рекомендовать врачам использование рТМС при этих состояниях. Для определения места рТМС в терапии таких состояний, как постинсультные речевые нарушения, различные виды дистоний, мигрень, фибромиалгия, необходимо проведение более крупных исследований. Отметим, что для предотвращения осложнений рТМС требуется тщательное соблюдение правил безопасности (подробнее можно прочитать в соответствующих рекомендациях [6].

Перспективы

В последние годы в сфере неинвазивной стимуляции мозга появились технологии нового поколения — системы навигационной ТМС. Их основной особенностью является возможность локализовать точку стимуляции на МРТ конкретного человека и с точностью до 2 мм ежедневно воспроизводить одно и то же место стимуляции во время всего курса лечения, что значительно повышает эффективность терапии, позволяет индивидуально подбирать протоколы для стимуляции на основании особенностей функционального и анатомического строения мозга и характеристик патологического процесса [164]. Использование навигационной ТМС представляется наиболее перспективным в отношении персонификации реабилитационных и лечебных программ с применением немедикаментозных методов воздействия и управления процессами нейропластичности. Подробно навигационная ТМС описана в нашем обзоре [165].

ЛИТЕРАТУРА

1. Магнитная стимуляция в диагностике и лечении болезней нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. Никитина С.С., Куренкова А.Л. Издательство М.: САШКО; 2003.

2. Chen R, Seitz RJ. Changing cortical excitability with low-frequency magnetic stimulation. Neurology. 2001;57(3):379-380. doi: 10.1212/wnl.57.3.379.

3. Fitzgerald P, Fountain S, Daskalakis Z. A comprehensive review of the effects of rTMS on motor cortical excitability and inhibition. Clinical Neurophysiology. 2006;117(12):2584. doi: 10.1016/j.clinph.2006.06.712.

4. Robertson EM, Theoret H, Pascual-Leone A. Studies in cognition: the problems solved and created by transcranial magnetic stimulation. Journal of Cognitive Neuroscience. 2003;15(7):948-996. doi: 10.1162/089892903770007344.

5. Abraham WC. How long will long-term potentiation last? Philosophical Transactions of the Royal Society B. Biological Sciences. 2003;358(1432):735- 744. doi: 10.1098/rstb.2002.1222.

6. Lefaucheur J, André-Obadia N, Antal A, Ayache S, Baeken C, Benninger D, Cantello R, Cincotta M, de Carvalho M, De Ridder D, Devanne H, Di Lazzaro V, Filipović S, Hummel F, Jääskeläinen S, Kimiskidis V, Koch G, Langguth B, Nyffeler T, Oliviero A, Padberg F, Poulet E, Rossi S, Rossini P, Rothwell J, Schönfeldt-Lecuona C, Siebner H, Slotema C, Stagg C, Valls-Sole J, Ziemann U, Paulus W, Garcia-Larrea L. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Clinical Neurophysiology. 2014;125(11):2150-2206. doi:10.1016/j.clinph.2014.05.021.

7. Rossi S, Hallet M, Rossini P, Pascual-Leone A. Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clinical Neurophysiology. 2009;120(12):2008-2039. doi: 10.1016/j.clinph.2009.08.016.

8. Hsu WY, Cheng CH, Liao KK, Lee IH, Lin YY. Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on motor functions in patients with stroke: a meta-analysis. Stroke. 2012;43:1849-1857. doi: 10.1161/strokeaha.111.649756.

9. Hao Z, Wang D, Zeng Y, Liu M. Repetitive transcranial magnetic stimulation for improving function after stroke. Sao Paulo Med J. 2013;5:CD008862. doi: 10.1590/1516-3180.20131316t2.

10. Le Q, Qu Y, Tao Y, Zhu S. Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on hand function recovery and excitability of the motor cortex after stroke: a meta-analysis. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 2014;93:422-430. doi: 10.1097/phm.0000000000000027. 11. Mansur C, Fregni F, Boggio P, Riberto M, Gallucci-Neto J, Santos C, Wagner T, Rigonatti S, Marcolin M, Pascual-Leone A. A sham stimula tion-controlled trial of rTMS of the unaffected hemisphere in stroke patients. Neurology. 2005;64(10):1802-1804. doi: 10.1212/01.wnl.0000161839.38079.92.

12. Dafotakis M, Grefkes C, Eickhoff SB, Karbe H, Fink GR, Nowak DA. Effects of rTMS on grip force control following subcortical stroke. Exp Neurol. 2008;211(2):407-412. doi: 10.1016/j.expneurol.2008.02.018.

13. Nowak D, Grefkes C, Dafotakis M, Eickhoff S, Küst J, Karbe H, Fink G. Effects of Low-Frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation of the Contralesional Primary Motor Cortex on Movement Kinematics and Neural Activity in Subcortical Stroke. Archives of Neurology. 2008;65(6): 741—747. doi: 10.1001/archneur.65.6.741.

14. Grefkes C, Nowak DA, Wang LE, Dafotakis M, Eickhoff SB, Fink GR. Modulating cortical connectivity in stroke patients by rTMS assessed with fMRI and dynamic causal modeling. Neurolimage. 2010;50:233-242. doi: 10.1016/j.neuroimage.2009.12.029.

15. Khedr EM, Ahmed MA, Fathy N, Rothwell JC. Therapeutic trial of repetitive transcranial magnetic stimulation after acute ischemic stroke. Neurology. 2005;65:466-468. doi: 10.1212/01.wnl.0000173067.84247.36.

16. Khedr EM, Abdel-Fadeil MR, Farghali A, Qaid M. Role of 1 and 3 Hz repetitive transcranial magnetic stimulation on motor function recovery after acute ischemic stroke. Eur J Neurol. 2009;16:1323-1330. doi: 10.1111/j.1468-1331.2009.02746.x.

17. Khedr EM, Etraby AE, Hemeda M, Nasef AM, Razek AA. Long-term effect of repetitive transcranial magnetic stimulation on motor function recovery after acute ischemic stroke. Acta Neurol Scand. 2010;121:30-37. doi: 10.1111/j.1600-0404.2009.01195.x.

18. Ameli M, Grefkes C, Kemper F, Riegg F, Rehme A, Karbe H, Fink G, Nowak D. Differential effects of high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation over ipsilesional primary motor cortex in cortical and subcortical middle cerebral artery stroke. Annals of Neurology. 2009;66(3):298-309. doi: 10.1002/ana.21725.

19. Emara T, Moustafa R, ElNahas N, ElGanzoury A, Abdo T, Mohamed S, ElEtribi M. Repetitive transcranial magnetic stimulation at 1Hz and 5Hz produces sustained improvement in motor function and disability after ischemic stroke. European Journal of Neurology. 2010;17(9):1203-1209. doi: 10.1111/j.1468-1331.2010.03000.x.

20. Yamada N, Kakuda W, Kondo T, Shimizu M, Mitani S, Abo M. Bihemispheric repetitive transcranial magnetic stimulation combined with intensive occupational therapy for upper limb hemiparesis after stroke: a preliminary study. Int J Rehabil Res. 2013;36:323-329. doi: 10.1097/mrr.0b013e3283624907.

21. Piradov M, Chernikova L, Tanashyan M, Kadykov A, Chervyakov A, Nazarova M, Gnezditsky V, Konovalov R, Savitskaya N, Fedin P, Suslin A, Glebov M, Dobrynina L. Navigated repeated transcranial magnetic